半年就诊记录超过300次，不到医院也有就诊记录，就诊不到3人记录却超10次？

一家位于郊区、占地3000平的民营中医馆，连续数年内外勾结，股东高管纷纷“下场”，诱导医保参保人员开设虚假诊疗，骗取国家医保基金超过1200万元。近日上海警方成功捣毁一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙。

警方根据线索锁定涉案医疗机构

2024年7月，虹口公安分局刑侦支队与市医保局联合排查时，发现逸养中医医院的医保报销记录中存在大量重复开药、理疗的异常情况，且参保人员每12天或24天就会出现类似就诊记录，但大多数人并未实际到医院就诊。经进一步调查显示，医院法人代表及多位高管也在医保记录中存在大量开药记录。警方推测，该医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，随即成立专案组开展侦查。

专案组初步调查发现，在9名开药记录异常的人员中，医院的在职人员赵某及其配偶正值壮年，却在医院就诊频繁，短短半年内就诊记录超过300次。此外，警方也发现，赵某每周都会带一些邻居，从家驱车30公里来到逸养中医医院及三针堂中医馆，半年来该行程几乎从不间断。

警方在涉案医疗机构查获大量虚假诊疗的诊疗单

专案组民警深入三针堂中医馆调查发现，带队人员会将参保人员统一带入诊室，并在身着白大褂的工作人员要求下直接签字后缴费，期间未进行任何问诊。在收费窗口，参保人员支付的费用均由带队人员发放的信封统一交付。随后，在市医保局的协作下，专案组对比两家民营中医馆的就诊数据后发现，明明在同一时段只有2至3人实际就诊，但就诊记录却显示有10多次，显然存在“黄牛”带诊、虚假诊疗骗取医保的违法犯罪行为。

随着调查的深入，专案组发现，两家中医馆还存在药品串换和套取贵重药品的违法行为。其管理层工作人员利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式，将党参、鹿茸等贵重药材私吞，或是为“黄牛”带来的参保人员开具价格高达600至1000元的名贵中药后，通过自己名下的饮片制药厂给参保人员寄送成本极低的汤剂，以此留下快递记录防止被查。

通过连日侦查，专案组逐渐明确了该诈骗团伙的组织架构与运作模式。该团伙成员以民营中医馆高管成员严某为首，联合两家民营中医馆股东、高管，通过威逼或诱导方式指使医院职工进行虚假诊疗，由司机赵某、葛某联合“黄牛”徐某、赵某等人带领参保人员挂号、配药，再通过严某名下的制药厂串换药品等手段骗取医保基金。

2024年10月，警方先后在本市11个区27个抓捕点成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣他人医保卡31张、现金21万余元以及大量药品，冻结账户120余万元，并将涉案医疗机构及饮片制药厂情况通报市医保局，完成全链条打击。

参保人员借予犯罪团伙使用的医保卡

经初步厘清，该团伙在短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。目前，市医保局已对涉案的两家民营中医馆——上海逸养中医门诊部与上海三针堂中医门诊部暂停医保结算并中止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。主要犯罪嫌疑人严某等人因涉嫌诈骗罪已被虹口区人民检察院批准逮捕。今年4月，虹口警方又根据案件线索抓获参保人员56名，目前相关人员已被依法采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。

今年以来，上海警方持续推进打击欺诈骗保专项行动，全力维护医保基金安全和药品市场秩序。截至目前，全市共捣毁医保诈骗团伙7个，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额达1400余万元。